Болезни почек у собак - ветеринарный госпиталь

Чем кормить собаку при такой недостаточности

Одним из условий лечения ОПН и ХПН, а также вашему желанию продления жизни питомца является питание. Правильно подобранный и сбалансированный подбор продуктов даст возможность четвероногому другу снова зажить полноценной и радостной жизнью. Для этого, опять-таки, необходимо прислушаться к мнению и совету специалиста. При этом можно самим готовить блюда для любимца. А можно использовать для этой цели специальный корм, покупая его в специализированных магазинах или ветеринарных аптеках.

Подбирая корм для собак с почечной недостаточностью необходимо придерживаться определенных требований. Но самым главным требованием при приготовлении пищи является строгое ограничение употребление соли. Именно соль является главным врагом, для болеющих почечной недостаточностью. И если хозяину дорог питомец, то он тщательно будет придерживаться этого правила.

А вот жиры в еде должны быть в достаточном количестве. Они необходимы для восстановления жизненных сил вашего любимца. В рацион собаки нужно включать яйца, сливочное масло, йогурт, имеющий большой процент жирности. Зато не стоит применять для приготовления пищи растительное масло. При подготовке блюд дома надо помнить, что жиры вводить следует постепенно и небольшими порциями, чтобы не расстроить работу желудка и кишечника.

Белковую пищу совсем нельзя исключить из рациона. Но ограничить все-таки придется. Можно давать любимцу в пищу два белка и только один желток. В рацион можно включить яичную скорлупу. Только перед подачей ее необходимо хорошенько измельчить. Такое использование скорлупы позволит усваиваться фосфору. На полкилограмма любой, приготовленной пищи, необходимо всего один грамм истолченной яичной скорлупки.

Употребление молочных продуктов

С определенной осторожностью и в малом количестве необходимо вводить молоко и продукты, содержащие молоко, кости. Количество продуктов, которые содержат фосфор, прямо зависит от тяжести заболевания

Чем сложнее степень заболевания, тем меньшее количество фосфора должно быть в рационе животного.

Углеводы, имеющие низкое количество фосфора, тоже необходимо использовать при кормлении собаки, страдающей почечной недостаточностью. Можно готовить блюда с использованием манной крупы и риса, а также белого картофеля.

Еще один очень важный фактор при диетическом питании — это вода. Водопроводную воду никак нельзя использовать для приготовления пищи, тем более для животного, страдающего почечной недостаточностью. Поэтому вода берется для кулинарных изделий и просто для питья, только отфильтрованная.

Если ваш любимец не хочет кушать, то лучше готовить ему те блюда, какие ему нравятся. Побалуйте своего любимца лакомыми блюдами. По мере выздоровления собака будет есть все, что только ей предложат.

Существуют специальные сухие корма для собак(подробнее), страдающих почечными заболеваниями. И ассортимент их достаточно разнообразен. Но прежде, чем купить такой корм, нужно убедиться или подходит он вашему питомцу.

Стоит знать, что перевод собаки на обычное питание возможно только после определенного лечения и проведения анализов, с разрешения врача. Это возможно, если у четвероногого друга установлен диагноз острая почечная недостаточность. При хронической почечной недостаточности диетическое питание соблюдается постоянно и от него отказаться нельзя. Если от почечной недостаточности у собаки в былые времена страдали собаки преклонного возраста, то теперь ПН помолодела. И немало любимцев более молодого возраста страдают от этого заболевания. Берегите и любите своих питомцев.

Почки играют основную роль в выведении токсических веществ из организма. В некоторых случаях ткань органов разрушается и начинает развиваться недостаточность их работы.

В чем заключается лечение хронической болезни почек?

Важно знать! Вылечить питомца от хронической болезни почек невозможно. Но назначенная ветеринарным врачом терапия может существенно замедлить необратимый процесс разрушения почек и стабилизировать состояние больного животного

Схема лечения зависит от симптомов болезни, общего состояния организма питомца и сопутствующих патологий у него.

Ветеринарный специалист назначает комплексное лечение:

Диетотерапия. Необходим специальный рацион с низким содержанием белка, фосфора и соли.
Инфузионная терапия. Назначаются внутривенные капельницы для коррекции нарушенного электролитного состава крови.
Антибактериальная терапия.
Введение эритропоэтина и витамина В12 (при анемии).
Назначаются препараты нормализующие артериальное давление.
Сорбенты. Показаны для снятия интоксикации организма.
Проведение контроля диуреза.
Назначаются гастропротекторы и противорвотные препараты (при рвоте).

Породы собак с повышенным риском заболеваний почек:

1. Ши-тцу

У ши-тцу может развиться наследственное заболевание почек, называемое «дисплазия почек». При этом заболевании почки собаки не созревают должным образом, что может привести к ранней почечной недостаточности.

3. Самоед

Самоедский нефрит – наследственное заболевание, при котором почки воспаляются и не могут нормально функционировать.

4. Доберман-пинчер

Эта порода может быть генетически предрасположена к состоянию, называемому «семейная нефропатия», при котором нарушается фильтрующая функция почек.

6. Далматин

У далматинов есть генетическая аномалия обмена веществ, которая делает их склонными к образованию мочевых камней, что, в свою очередь, может повлиять на почки.

Что представляет собой хроническая болезнь почек?

Это медленный прогрессирующий процесс разрушения нефронов (мельчайших клеток) почек животного, характеризующийся функциональными и структурными нарушениями в них, приводящий к нарушению выделительной функции.

Может развиваться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Почечная недостаточность возникает при постепенном отмирании большого количества нефронов.

Важный орган (почки) становится не способным в полной мере управлять обменом веществ и обеспечивать организм необходимым балансом электролитов.

Так происходит чрезмерное накопление продуктов обмена (интоксикация) в организме питомца.

Причинами возникновения хронической болезни почек у животных могут стать:

перенесенная острая почечная недостаточность;
хронические болезни почек (мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит);
наличие новообразований;
паразитарные и инфекционные заболевания (лептоспироз, пироплазмоз);
механические повреждения почек;
длительное воздействие на организм токсических веществ;
сахарный диабет и ожирение;
врожденные патологии (поликистозы и гипоплазия почек);
заболевания иммунной системы (системная красная волчанка);
несбалансированный рацион и малое потребление чистой воды.

У почек в организме очень большая нагрузка. Этот важный орган выполняет огромное количество функций. Являясь сложным фильтром, почки удаляют из крови все ненужные отходы, яды и токсины, лекарственные препараты, старые отмершие клетки.

Но если почки не справляются, то происходит накопление продуктов жизнедеятельности организма, развивается азотемия (повышается показатель креатинина и мочевины в крови).

Именно почечная система регулирует количество воды в организме питомца путем ее удержания или выведения.

Почки — это один из основных регуляторов кровяного давления. Они способны сохранять или выделять лишний натрий.

Почки участвуют в регуляции уровня кальция и витамина Д. А также являются производителем эритропоэтина (красных кровяных телец).

Признаки, симптомы

Следует повторить, что недостаточная работа почек – коварная патология, которая внешне начинает проявляться уже тогда, когда первоначальное состояние почек вернуть уже нельзя. Учитывая природное общее крепкое здоровье у собак, почечная недостаточность может начать проявляться клинически при полном отказе одной почки и на треть поврежденной другой. Симптомы могут проявляться, как сразу несколько в комплексе, так и некоторые по отдельности. Нужно быть внимательным к состоянию питомца.

Какие основные симптомы при почечной недостаточности у собак? В первую очередь собака перестает активничать, больше лежит, выглядит уставшей и угнетенной. Количество выделяемой мочи может резко увеличиться из-за потери способности организмом удерживать и усваивать жидкость. При этом позывы в туалет учащаются до 6-8 раз. Подобные симптомы определенно ведут к обезвоживанию и постоянной жажде. После этого количество мочи резко уменьшается и пропадает совсем.

Вес собаки снижается из-за отсутствия аппетита, периодической рвоты и поносов. Слизистые становятся бледными, может учащаться пульс (в норме 70-120 сердечных сокращений) и появляться отеки, начинающиеся с низа лап. В крайних случаях добавляется мышечная дрожь и воспаление в пасти, вплоть до появления язвочек.

Можно считать, что собаке совсем плохо, когда появляются регулярные судороги, обширный язвенный стоматит, рвота непереваренной пищей и полная апатия. Чаще всего после этого собака в короткие сроки погибает через коматозное состояние.

Профилактика

Для снижения риска развития ХПБ нужно своевременно и правильно лечить все сопутствующие заболевания мочевыделительной системы и внутренних органов. Снизить риск развития патологий поражающих почки помогут следующие меры профилактики:

отказ от курения и алкоголя;
правильное и здоровое питание;
контроль над весом;
правильное лечение всех сопутствующих заболеваний;
отсутствие стрессов и нервных перенапряжений;
регулярное повышение иммунитета.

Заболевания почек достаточно трудно поддаются лечению, но все же при своевременной диагностике и правильной терапии, снизить риск их осложнений намного проще

Важно понимать, что предупредить болезнь намного проще, чем ее лечить, поэтому при первых ее признаках, нужно не медлить с посещением врача и ни в коем случае не стоит заниматься самолечением

Причины заболевания

Хроническая болезнь почек может быть следствием как острого повреждения, так и медленных длительных процессов. Независимо от причины, механизм развития ХБП схож. По мере замещения действующей почечной ткани на фиброзную снижается фильтрационная способность почек. В крови задерживаются продукты обмена. Почки теряют способность поддерживать постоянство внутренней среды организма — водно-электролитного баланса, pH крови .

Помимо первичных хронических заболеваний почек (гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, поликистоз почек и т. д.), к развитию ХБП могут приводить :

артериальная гипертензия;
сахарный диабет;
урологические заболевания (например, мочекаменная болезнь, хронический цистит);
общие инфекционные заболевания или инфекции мочевых путей;
аутоиммунные болезни;
лекарственные поражения почек;
отравления (алкоголь и его суррогаты, свинец, фунгициды и другие);
заболевания крови;
атеросклероз.

К трём самым частым причинам развития хронической болезни почек относятся гипертоническая болезнь, диабетическая нефропатия, хронический гломерулонефрит. На эти три причины приходится приблизительно 75% от всех случаев заболеваний у взрослых .

Также выделяют факторы, повышающие риск развития ХБП :

ожирение;
курение;
употребление наркотиков;
злоупотребление алкоголем;
самолечение обезболивающими средствами;
злоупотребление пищевыми добавками;
избыток белков в питании;
голодание;
профессиональные контакты с органическими растворителями, солями тяжелых металлов и другими токсинами;
малоподвижный образ жизни.

Нефриты и нефрозы

В отличие от предыдущей, эти патологии с равной степенью вероятности могут развиваться как у старых, так и у совсем молодых собак.

В большинстве случаев нефриты (воспаление почек) и нефрозы (воспалительно-дегенеративный процесс) – есть следствие инфекционных заболеваний или/и отравлений.

Клиническая картина при этих заболеваниях следующая:

При исследовании мочи обнаруживается огромное количество белка.
Учитывая предыдущее обстоятельство, при запущенных случаях заболевания животное будет неуклонно терять вес, так как его организму будет не хватать питательных веществ.
Отеки конечностей и нижней части брюшной стенки, а также (в наиболее тяжелых ситуациях) – водянка брюшной полости (она же асцит).
Интересно, но одним из наиболее характерных признаков поражения почек является… резко возникшая глаукома. Связано это с тем, что при заболеваниях этих органов резко повышается кровяное давление, а это очень вредно для здоровья глаз.
При пальпации область почек болезненная. Глубокое прощупывание может выявлять изменение размеров органов.

Симптомы

Так как в большинстве случаев почки воспаляются не «просто так», а в результате действия патогенной микрофлоры, животному назначаются антибиотики широкого спектра действия и прочие антимикробные препараты. Особенно хорошо себя зарекомендовали цефалоспорины: они губительно действуют на большинство возбудителей почечных инфекций и не обладают нефротоксичностью (почти). Антибиотики же тетрациклинового ряда использовать при болезнях почек строго не рекомендуется (особенно доксициллин), так как они плохо влияют на состояние этих органов. О снятии интоксикации и необходимости медикаментозной гидратации организма больного животного уже было написано выше.

Что касается диеты, то при нефритах ограничения в белковой пище не требуется: собака и без того теряет слишком много протеинов, уходящих из организма вместе с мочой. Более того, низкобелковая диета легко может «добить» животное.

Методы лечения

Лечение ХБП всегда состоит из комплекса лечебных мероприятий, позволяющих воздействовать на причину, симптоматику, снижение рисков осложнений. Терапия напрямую зависит от стадии болезни, причины, возраста больного и особенностей его организма. Комплексное лечение может включать прием лекарственных препаратов, соблюдение диеты. Если болезнь диагностирована на последних стадиях, тогда больной нуждается в постоянном гемодиализе, который позволит очищать кровь от токсинов, продлевать жизнь больному. Вылечить ХБП на поздних стадиях, сложно и практически невозможно, а единственным способом улучшить жизнь человеку, станет только трансплантация органа.

Консервативная терапия дает хорошие результаты только на начальных стадиях болезни. Больным назначают ряд лекарственных препаратов, диетическое питание, соблюдение режима труда и отдыха. При правильно подобранном лечении можно замедлить развитие болезни, улучшить работу почек и других органов и систем.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия позволит уменьшить симптомы уремии, снизить содержание в крови продуктов азотистого обмена, ускорить их выведение, а также ликвидировать первопричину. Терапия может включать прием следующих групп препаратов:

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
Блокаторы рецепторов ангиотензина.
Препараты витамина D.
Статины.
Анаболические стероиды.

Помимо основных препаратов, врач назначает и другие лекарства, механизм действия которых будет направлен на устранение симптомов болезни. Выбор препарата, терапевтический курс, всегда должен оставаться за лечащим врачом.

Заместительная терапия

Если хроническая болезнь почек обрела 5-ю стадию, единственным способом лечения будет выступать заместительная терапия, которая состоит из очищения крови при помощи «искусственной почки».

Гемодиализ.
Перитонеальный диализ.
Пересадка почки.

Операция по пересадке почки имеет высокие риски и большую стоимость, также часто усложняется поиском донора. Лица с запущенной ХБП иногда десятилетиями проходят гемодиализ, который выполняется один или несколько раз в неделю. Без проведения гемодиализа, человек умирает в течение нескольких месяцев или недель.

Как выявить ХБП?

Кошку, отметившую восьмилетний, и, уж тем более, десятилетний, юбилей, нужно ежегодно возить к ветеринару, а также сдавать анализы, в том числе кровь на биохимию. Имеет смысл показать животное и результаты анализов нескольким специалистам. Как видите, ничего трудного и ультра-затратного, но очень-очень мало кто это делает.

Главный маркер ХБП — уровень креатинина крови, он не должен превышать норму. КРЕАТИНИН — конечный продукт распада белка. Однако, уровень креатинина может быть ложнозаниженным и даже далёким от верхней границы нормы. Поэтому диагностировать и стадировать ХБП не всегда просто, но хороший специалист справится.

Увы, в подавляющем большинстве случаев кошке ставят диагноз на поздних стадиях ХБП, когда остаётся только ругать себя за то, что не спохватились раньше… Хотя, случается, кошке «везёт» и процесс гибели нефронов идёт медленно. У организма достаточно времени, чтобы приспособиться к потерям, а у хозяина — чтобы найти хорошего ветеринара-нефролога.

Если же кошке диагностировали терминальную стадию..

честно говоря, уже не так важно, какой ветеринар (хороший или не очень) будет вести пациента. Да, очень плохой постарается вытянуть из вас побольше денег, обещая то, что обещать просто гнусно, не очень хороший назначит что-то стандартное (для вида) либо разведёт руками, намекая на эвтаназию. Хороший тщательно обследует кошку, в понятной форме опишет вам её состояние и будет готов поддержать вашего питомца в случае, если вы решите бороться до конца

Но вся помощь животному на терминальной стадии — облегчение страданий. А смерть от почечной недостаточности мучительная…

Хороший тщательно обследует кошку, в понятной форме опишет вам её состояние и будет готов поддержать вашего питомца в случае, если вы решите бороться до конца. Но вся помощь животному на терминальной стадии — облегчение страданий. А смерть от почечной недостаточности мучительная…

Описание болезни

Почки выводят из организма токсины, поддерживают водно-соляной и кислотно-щелочной баланс, что обеспечивает правильную работу всех остальных органов. При заболевании почек они уменьшаются в размерах, перестают качественно перерабатывать продукты метаболизма, и в крови животного накапливаются токсичные вещества, которые отравляют весь организм.

Хроническая почечная недостаточность, в отличие от других заболеваний, может не проявлять себя специфическими симптомами. Именно поэтому она наиболее опасна — почки питомца будут разрушаться постепенно, однако заметить это со стороны будет невозможно

К сожалению, клетки почек не восстанавливаются, поэтому важно как можно раньше обнаружить болезнь и постараться ее остановить

Как делают УЗИ почек

Проведение обследования возможно в поликлинике по месту жительства по направлению врача или при самостоятельном обращении в частное медучреждение.

Ультразвуковое сканирование почек стандартно проводят при положении больного лежа на спине. Изменение позы требуется при подозрении на нефроптоз.

Предварительно на кожу врач наносит специальный гипоаллергенный гель, улучшающий скольжение и контакт датчика с телом.

Во время процедуры доктор исследует почки в продольной и поперечной плоскостях сканирования. Легкое надавливание на преобразователь может усиливать неприятные ощущения при остром воспалительном процессе, почечной колике. Рутинное обследование практически безболезненно. Если визуализации почек препятствует кишечный газ, доктор может попросить больного лечь на бок или живот.

Длительность процедуры индивидуальна, в среднем составляет 15-25 минут.

Если запланировано посмотреть органы малого таза — временные затраты больше.

По показаниям может быть выполнено УЗИ мочевого пузыря с контролем остаточной мочи. Сканирование проводят дважды: с наполненным органом и после опорожнения.

Во время осмотра врач вносит данные в протокол исследования, после завершения процедуры результат отдают пациенту на руки. Заключение специалиста ультразвуковой диагностики носит описательный характер, окончательный диагноз определяет лечащий врач с учетом всех имеющихся данных.

Что такое ХБП?

Хроническая болезнь почек (ХБП) – патология, объединяющая в себе несколько состояний, при которых происходит повреждение или снижение функции скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в почечных тканях. В процессе развития данного заболевания происходит гибель или замещение соединительной тканью нефронов почек. Такие патологические процессы ведут к необратимым нарушениям в работе почек, которые не в состоянии выполнять свои функции по очищению крови и удалению излишнего количества воды, всасыванию электролитов.

Хронические заболевания почек часто развиваются на фоне расстройства водного, электролитного, азотистого или кислотно-щелочного равновесия, которые протекают на протяжении нескольких месяцев. Диагноз ХБП чаще всего ставится врачом после результатов дифференциальной диагностики, результаты которой позволяют определить основное заболевание, которое послужило причиной для развития патологий органов мочевыделительной системы.

В группе риска к развитию болезни находятся лица, в анамнезе которых присутствуют патологии сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, неврологические заболевания или болезни поджелудочной железы. Согласно статистике, данное заболевание диагностируется у 10% населения разной возрастной категории, включая детей.

При постановлении диагноза ХБП, важным считается показатель СКФ, который позволяет определить количество погибших нефронов. Когда показатели меньше 60 мл в минуту, при этом присутствуют существенные нарушения со стороны работы мочевыделительной системы, можно говорить о гибели половины нефронов в почечных тканях, что уже считается достаточно серьезной патологией с необратимыми последствиями.

Лечение почечной недостаточности

Терапия ОПН и ХПН у собак проводится примерно одинаковыми препаратами, с тем лишь отличием, что при острой патологии важно в первую очередь устранить влияние провоцирующего фактора, а при хроническом течении – поддержать иссякаемые жизненные силы животного. При ранней диагностике острого процесса собака подлежит лечению

ХПН считается неизлечимой патологией, лечебные процедуры при которой помогают ввести организм в состояние компенсации, существенно продлевая относительно нормальную жизнь собаке еще на долгое время. При этом чаще всего лечебно-поддерживающая терапия при ХПН останется до конца жизни питомца

При ранней диагностике острого процесса собака подлежит лечению. ХПН считается неизлечимой патологией, лечебные процедуры при которой помогают ввести организм в состояние компенсации, существенно продлевая относительно нормальную жизнь собаке еще на долгое время. При этом чаще всего лечебно-поддерживающая терапия при ХПН останется до конца жизни питомца.

Если причиной почечной недостаточности стало врожденное недоразвитие или любая генетическая патология, то полностью восстановить функцию почки/почек нельзя. Проводится только симптоматическая терапия.

Назначается интенсивное капельное лечение почечной недостаточности, направленное на восстановление не только водного баланса, а и электролитного и кислотно-щелочного. Также посредством капельниц можно вывести максимум токсических веществ, с которыми не справляются напрямую почки

Важно вводить растворы теплыми, чтобы не усугубить состояние собаки с пониженной температурой тела.
Приписываются препараты, снимающие рвотные позывы, улучшающие показатели крови, нормализуют биохимические уровни в крови, устраняют анемию, которая является закономерным спутником хронической почечной недостаточности.
Возможно понадобится осторожная антибиотикотерапия при гнойном поражении (курс и длительность определяется по итоговому анализу мочи).
Нормализуется мочеиспускание с помощью диуретических препаратов и механического отведения мочи при переполнении мочевого пузыря (моча выводится с помощью катетера или хирургического вмешательства, если присутствует механическая закупорка).
В стадии обострения регулярно делаются анализы крови и мочи, чтобы наблюдать за динамикой развития болезни или выздоровления. В идеале на этот период собаку оставить в лечебном стационаре.
Системная глюкокортикоидная терапия для восстановления водного баланса и угнетения иммунных реакций при аутоиммунных гломерулонефритах.
В случаях острой необходимости вводятся препараты, снижающие артериальное давление (при развитии почечной гипертензии – повышенного кровяного давления из-за нарушений работы почек) и нормализующие проход крови через почки.
Возможно появится необходимость в препаратах, защищающих слизистые желудочно-кишечного тракта и снижающие общую кислотность в желудке.
При ухудшении состояния возможно проведение гемо- и перитонеального диализа, плазмофереза.
Возможно кормление через зонд или с помощью парентерального питания, если сохраняется рвота.
Строго следить за уровнем фосфора в крови, применяя препараты, связывающие и выводящие его свободные фракции.

Признаки и симптомы

В начале развития болезни преобладают симптомы основного заболевания, явившегося причиной ХБП. По мере снижения числа функционирующих почечных единиц нефронов прогрессивно угнетаются все почечные функции. Выделяют несколько признаков, обычно сопутствующих хронической болезни почек .

На начальных этапах почечного повреждения в большей степени страдает концентрационная функция. Это проявляется выделением большого объёма мочи (более 3 л в сутки). При этом моча очень светлая, в ночное время мочи выделяется больше, чем днём. Пациентам приходится просыпаться несколько раз за ночь, чтобы помочиться. Однако по мере уменьшения количества жизнеспособных нефронов почек мочи образуется всё меньше, снижается её объём (менее 500 мл за сутки), нарушается электролитный состав. Это проявляется :

отёками. Отекают стопы и голени, в тяжёлых случаях жидкость скапливается в грудной, брюшной полости, внутри околосердечной сумки;
нарушениями сердечного ритма;
отложениями солей кальция во внутренних органах, мышцах, по ходу сосудов. Может проявляться нарушением кровообращения в конечностях — они болят, холодные, с синюшной кожей ;
переломами.

Кислотно-основное состояние крови смещается в кислую сторону, развивается так называемый ацидоз. Он проявляется редким глубоким шумным дыханием, общей заторможенностью сознания .

В крови накапливаются продукты азотистого обмена — мочевина, креатинин, мочевая кислота. Они вызывают интоксикацию. Кристаллы мочевины оседают на оболочках внутренних органов, в суставах. Появляются следующие признаки :

слабость;
желтоватый или землисто-серый цвет кожи с белесоватым налётом;
кожный зуд;
сухой кашель;
тошнота, рвота, диарея;
воспаление и боли в суставах.

Больные почки утрачиваю способность регулировать артериальное давление. Поэтому по мере снижения функции почек наблюдается рост артериальной гипертензии.

У людей с ХБП нарушена работа свёртывающей системы крови, могут возникать как тромбозы, так и кровотечения. В норме почки стимулируют образование эритроцитов через выработку гормона эритропоэтина. При ХБП развивается анемия .

Филиалы в Санкт-Петербурге
Филиал «Смоленск»
Филиал «Севастополь»
Филиал «Брянск»
«Клиника Кошек» г. Москва
«Клиника Кошек» г. Санкт-Петербурге